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【法规】患者医生都值得看文读懂民法典将如何影响医患关系？

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　　年，医患关系局面紧张，大家谈到医患二字首先想到的是医患纠纷，是医疗损害。其实在法律上，医患之间首先是是一种合同关系。当患者走进医拿到挂号单的时候，就和医之间形成了医疗服合同关系。医疗机构的合同义是按照诊疗规范为患者提供诊疗解释说明病情和治疗方法对患者的病情和信息进行保密保管病历资料等合同义，而患者方面支付医疗费用。 如果对费用支付医疗服的提供方式和效果等有异议，则可以根据合同法现在是民法典的合同编的有关规定协商或诉讼解决。 但是确实，由于医疗行为的高度风险性，医疗损害和患者伤医带的侵权法律关系，成为了医患关系更为典型矛盾更为激烈的一种。民法典对于医患关系的调整，也集体现在侵权责任编部分。

　　侵权责任编的前身是侵权责任法，民法典在其基础上回应了实践的需求，进行了修正补充和完善，2021年1月1日民法典施行之后，侵权责任法就将废止，完成它的历史使命。 侵权编，关于医疗损害责任的一有11个法条，被称为涉医11条，其8条在侵权法的基础上进行了修改。而与患者关系较为紧密的，可以归纳为以下五个方面。

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　　知情同意由书面同意变明确同意

　　知情权是患者在诊疗活动的一项基本权利，医人员在诊疗活动有义向患者说明病情和医疗措施。 之前的侵权责任法规定，如果医人员需要实施手术或开展特殊检查特殊治疗，需要及时向患者说明医疗风险替代性医疗方案等，并取得患者方面的书面同意。也就是我们常说的知情同意书。 需要签署知情同意书的情形通常都是一些有创性侵入性或者风险或费用较高的诊疗活动，法律的原意是为了通过规定书面形式，确保医人员履行了告知义，保障了患者的知情权和选择权。 但现实，知情同意书签署后，患者及家属究竟知不知情同不同意，却成为了造成医患纠纷的一个重要原因。 因为很多时候，由于治疗紧迫医生时间精力有限，或者患者及家属的理解能力有限，对患者的告知往往流于形式，患者在一知半解甚至半推半就下签了字，而不是基于充分的信息和认知作出真实的意思表示。一旦诊疗过程出现损害结果，医患双方就是否真的知情和同意就往往争论不休。

　　因此，民法典对知情同意作出了新的规定，要求医人员及时对患者具体说明医疗风险和替代医疗方案等，并取得患者的明确同意。 也就是说，一是法定的告知方式发生了变化，不再限定于书面形式的告知，而是允许医人员根据实际情况采取口头告知，并通过录音录像律师见证等多种方式保留告知证据，在实给予了医人员更多的弹性。 二是对告知的效果进行了强调，要求通过具体说明，使患者或家属明确了解医疗风险和替代医疗方案等。这就要求医人员在告知过程以患者更能够理解的方式，更加耐心详细地与患者沟通交流，尊重患者的自主决定权，取得患者的实质性的同意。

　　我前些年在法医疗庭做陪审员的时候处理过一个医疗损害案件，病人是一位76岁的老太太，因为持续心绞痛心肌缺血入，要求做支架。医也认可这个方案，所以与患者及家属的全部沟通都是围绕支架及其介入手术的风险进行的。后患者在放置支架的过程诱发心功能不全，导致患者休克死亡。家属很难接受，因为患者是走着进的，又是择期手术，而且支架是一种成熟的风险可控的介入治疗。医则认为自己没有过错，患者死亡纯属意外。后经司法鉴定，审阅大量病历病程资料后发现，医在术前评估该患者为极高危，血管状况不好，并且血管狭窄的程度严重，支架意外的可能性高，从风险角度应进行保守治疗。但医并没有告知患者及家属，使其充分认识到风险及潜在的选择。因此法医认定医存在过错。 这个案例就是一个术前告知不充分导致的纠纷，患者家属签署了知情同意，但是却不是真正的知情。好在这个医在格式化的知情同意书外还有术前谈话记录，才能证明医在风险告知方面存在的瑕疵。 而类似的情况，我们期待在民法典实施后能够有所改善。

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　　增加了推定医疗机构过错责任的情形

　　医疗机构对医疗损害承担责任的前提是存在过错，通常，这种过错需要由患者方提供证据证明，还要证明医方过错行为与患者对损害之间存在因果关系。 但是，原侵权责任法规定了推定医疗机构存在过错的情形，也就是说，只要患者发生损害，而医疗机构存在这些情形，就认为医疗机构存在过错。 具体包括1 违反法律行政法规规章以及其他相关诊疗规范的规定；2 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3 伪造篡改或者销毁病历资料。

　　民法典在该规定的基础上做了三个改动，一是进一步把过错推定责任的范围明确在诊疗活动受到的损害里，立法语言更加准确，二是增加了推定医疗机构存在过错的情形，即遗失病例资料，三是明确违规销毁病历资料才推定过错，更符合实践的需要。 因为病历资料是有保存年限的，根据2013年的医疗机构病历管理规定，门急诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住病历保存时间自患者最后一次出之日起不少于30年。超过这个年限，医疗机构有权销毁病历。如果患者要调取更往前的病历资料，就不能因为医疗机构销毁了病历而认为其存在过错。

　　北京协和医病历馆。目前内永久保存病历的医疗机构只有北京协和医，完整保存了1921年建至今的400多万份病历，无纸化之前的病历装满了上千米的库房，也成为医学史上的一个奇迹。图片自CCTV13。

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　　医疗费用不再属于病历资料

　　病历资料是诊疗过程最重要的记载和凭证，患者到外就诊的时候往往需要复印病历，在发生医疗纠纷的时候，也应该在第一时间找到医处要求封存病历资料，为之后的法律程序保留证据。

　　侵权责任法规定了患者有权查阅复制病历资料，包括医嘱单检验报告手术及麻醉记录病历资料护理记录和医疗费用等，而民法典删除了医疗费用，因为它并不属于诊疗活动本身生的资料。这与医疗机构病历管理规定对病历的界定是一致的，体现了立法语言的精确。 但并不是说患者就不能查阅复制费用凭证了，病案室提供的历史资料里仍然会包括费用清单，也可以到财室要求打印以往的缴费明细，只是医疗费用不再属于病历的范畴了。 此外，民法典还明确医疗机构应该及时向患者提供病历资料供查阅复制，这也是回应了实践一些医疗机构拖延提供，增加患者诊疗成本激化医患矛盾的现状。

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　　侵权赔偿者增加药品上市许可持有人

　　在原侵权责任法，如果患者因为药品消毒药剂医疗器械的缺陷，或输入不合格的血液制品发生损害，可以向生者或血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。而在民法典，消毒药剂扩展为消毒品，涵盖了器械等具体形式，扩大了法律的适用范围。 更重要的是，患者可以主张赔偿的主体增加了药品上市许可持有人，这是与2019年12月1日实施的新版药品管理法引入的药品上市许可持有人制度相适应的。 大家知道，药品要上市需要获得许可证，也就是通常说的批文。一般持有批文的都是药品的研发企业，或者依法享有知识权的企业，但不一定是生企业，因为有些药品是委托第三方生的。

　　根据药品上市许可持有人制度，持有人将作为责任主体，承担药品从临床前研究到临床试验生经营上市后研究不良反应监测及报告与处理等整个生命期内的法律责任。它的责任链条比侵权法规定的药品生者更长。而且即使药品上市许可的持有人是境外企业，比如跨医药公司，也必须指定一个的企业法人，与其连带承担相应的法律责任。 增加药品上市许可持有人为责任主体，一方面是与药品管理法的修订相配套，体现立法的与时俱进和系统性，另一方面也使患者的损害更可能得到充分的赔偿。

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　　强化患者个人信息保护

　　这两年粉丝经济火热，自媒体发展迅速，一些网友出于追星或者吸引眼球的目的，会把自己捕捉的关于明星的八卦消息或照片晒到网上。这样的行为也延伸到了医这个特殊的场所。 2016年，歌手吴亦凡因腰伤在上海复旦大学附属华医做磁振成像检查，照片被医人员发至社交媒体。事后医发文道歉。无独有偶，2018年，演员林更新在日友好医住后，有医人员将其住病历发到了社交媒体，其曝光了了林更新的病情及婚姻状况等敏感信息，引起轩然大波。后日友好医发文道歉。类似的情况至今屡禁不绝。

　　图片自新浪微博微博

　　一些患者朋友会觉得，这种烦恼应该只有明星才会有，普通老百姓可能都不值得成为社交媒体上的谈资。但其实当规则存在漏洞，违法的行为蔚然成风，每一个人都肯成为受害者。我们带名字的检查照片也可能成为医学交流群里讨论的素材。而随着互联网医疗的发展，我们在医疗类APP上的用户信息也可能被以意想不到的方式采集使用和出售。 只是公众人物受到的侵害更容易被发现，也更容易发出声音。 其实对于医疗过程泄露患者隐私和信息的情况，原侵权责任法和执业医师法都规定了医人员对患者隐私的保密义，如未经患者同意泄露其个人隐私或公开其病历，要承担相应的法律责任。

　　关于什么是隐私，民法典在人格权编的第1032条作出了明确的规定，即隐私是自然人的私人生活安宁和不愿为他人知晓的私密空间私密活动私密信息。 但是临床诊疗，关于个人隐私的认定一直缺乏明确而统一的认识。

　　我艾滋病防治条例里明确了艾滋病病毒感染者病人及其家属的姓名住址工作单位肖像病史资料等属于隐私，但其他疾病的客观病情以及患者的其他资料是不是也属于隐私呢？于是在民法典，立法者明确了对患者个人信息的保护，个人信息其实是一个比隐私更大的范畴，也有更加客观的认定标准。 民法典在第1034条明确，个人信息是以电子或者其他方式记录的能够单独或者与其他信息结合识别特定自然人的各种信息，包括自然人的姓名出生日期身份证件号码生物识别信息如基因序列住址电话号码电子邮箱健康信息行踪信息等。 应该说，民法典明确了对患者个人信息的保护，对规范医疗行为强化医疗职业道德保护患者权益有更加积极的意义。 而且注意，民法典，未经患者同意公开其病历或泄露其个人隐私和信息是不需要造成患者损害，就要承担侵权责任的。这是与之前侵权法规定不同的，在民法典侵权编也是具有特殊性的。因为民法典的侵权编非常强调侵权责任承担的前提要件是损害的存在。但很多时候我们很难估计和证明个人信息被泄漏究竟会给我们造成什么样的损害。所以民法典在这个情形下是推定损害存在，也就是说，并不要求患者提供关于损害的证明，医方的侵权责任依然成立。 有些医人员朋友可能会问，那我们以后还怎么讨论病历开展教学呢？重要的一点是进行信息的脱敏。也就是说，无论在多大的范围内进行病历讨论，凡是可能指向特定人的具有辨识性的信息，都应该隐去。对患者面容及病灶范围外的隐私部位，应进行打码保护。

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　　提升对医人员的权益保护

　　一直以，人们普遍认为患者是医患关系的弱势一方，因为医方很显然掌握着绝对的专业壁垒医疗资源以及治疗决策的权力。但是当暴力介入的时候，这种力量对比发生了逆转。 2019年底，澎湃新闻分析了十年内内地媒体报道的295起伤医事件，其有362名医护人员受伤，99名医护人员被患者持刀具袭击，24位医生在医患冲突失去丧生。 而真实发生却未经报道的暴力伤医事件更是多到触目惊心2006年，卫生部曾发布统计数据，当年一年内，我内地发生9831起严重扰乱医疗秩序的事件，打伤医人员5519人，医财损失超过两亿元。

　　制图云律通

　　根据2018年医师协会发布的医师执业状况白皮书，在，有66的医师曾亲身经历过医患冲突事件，超三成的医生有被患者暴力对待的经历。 暴力冲突，成为了医患关系的一颗毒瘤。 此前的侵权责任法规定了医疗机构及医人员的合法权益受到法律保护，干扰医疗秩序妨害医人员工作生活的，应该依法承担法律责任。本次民法典在其基础上，进一步增加了侵害医人员合法权益的，应承担法律责任。

　　这类似于一个兜底条款，凡是违法侵害医人员合法权益，包括生命健康权名誉权荣誉权财权等，都应当依法承担相应的责任。至于具体都责任认定和承担方式，在民法典的人格权编和侵权责编有具体的法条依据，如果情形严重构成犯罪的，还将受到刑法的制裁。 以上是民法典关于医疗损害责任的改动，与患者关系最为密切的五个方面。其他条款主要是立法技术和立法语言上的完善和精确，比如将医疗机构承担责任的范畴限定在诊疗活动等等，在此就不一一赘言了。 另外，民法典侵权责任编的损害赔偿部分，就侵害他人造成人身损害的情形，增加了营养费和住伙食补助费两个赔偿项目。不过在民法典之前，最高人民法关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释就包含了这两个赔偿项目。民法典将其吸纳了进。

　　发生在朝阳医眼科专家陶勇主任身上的暴力伤医事件，至今仍很多医人员寒心。

　　民法典出台后，很多朋友在问民法典能够促成更好的医患关系吗？民法典实施后，患者维权是更容易了，还是更严苛了呢？ 更好的医患关系，应该是医生尽职尽责，患者理性宽容，双方互信配合。但是我们必须正视的是，造成今天医患关系紧张的根源，首先是一个经济问题，是医疗资源的供给总量不足区域分配不均的问题。伴随着大医的医疗资源挤兑，是医患矛盾向三甲医集的现实。是不合理的考核体系和分配制度对医疗服供给侧生关系的扭曲，药占比转率等医疗技术维度之外的考核指标绑架了医护人员，而患者成为最终埋单的人。这些问题再向上溯源，是区域发展和分配制度的问题。 这些根源不逐一解决，医患关系的压力就无法充分释放。这并不是一部民法典能彻底治愈的。我们不能期待问题被简单化。 但是，法律标定了行为的底线，指明了社会的价值取向。我们还是能够清楚地在民法典看到患者和医人员医疗机构的权益都得到了更多的考虑。双方的权益并不是此消彼长的二元对立关系，而是在一个更为理性延的法律体系实现衡互进知情同意的条款就是一个例子。 当然，司法者在适用民法典的时候，也会对医患之间权益保护的尺度和分寸作出一定的自由裁量。 就像我们前面提到的知情同意书的案例里，做心脏支架手术的老人去世后，法医鉴定认为除了知情同意存在程序瑕疵外，医方还使用诊疗指南之外的介入治疗方法，操作方法欠妥，也存在过错，应负主要责任，也就是6090的责任。而主审法官在陪审团内部合议表达的观点是，如果对医方苛以过重的责任，可能使医人员不愿积极尝试新的诊疗方法和设备，对医学探索和创新不利，最终使患者受损。因此这个案件最后是贴着主要责任比例的下限，认定医方对患者死亡结果承担60的责任。 这就是司法者通过实践法律，衡不同主体权益保护的力度，捍卫他所理解的更高的价值。 这就是霍姆斯大法官所说的法律的生命不在于逻辑，而在于经验。

　　责任编辑韩晓晨 郭毅本文图片除另行说明外，均自摄图网

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